关于开具新冠病*疫苗接种

禁忌症诊断和认定机构的公示

新冠病*疫苗接种是有效防范疫情传播的重要举措，为方便少数市民对是否适宜接种疫苗的咨询和认定，特指定部分医疗机构开设新冠病*疫苗接种禁忌症诊断证明专用诊室，满足社会需求。一、指定全市部分设有发热门诊的医疗机构作为开具新冠病*疫苗接种禁忌医院（名单见附件1）。医院建立新冠病*疫苗接种禁忌症认定门诊，为有需要的市民提供服务。二、申请人需携带近期相医院书面填写《新冠病*疫苗接种禁忌症认定申请》（附件2）。三、如果申请人所携带的病史资料能够证明申请人所患疾病符合新冠病*疫苗接种禁忌症（见附件3），医院专家组可直接出具新冠病*疫苗接种禁忌症诊断证明；否则需申医院组织相关学科专家会诊确认申请人所患疾病是否符合禁忌症，对不符合禁忌症的申请人要做好解释沟通工作。病史资料不全，需进一步补充完善检查、化验的，所涉及的费用一律自理。附件：1.开具新冠病*疫苗接种禁忌症诊断证明医院名单2.新冠病*疫苗接种禁忌症认定申请3.新冠病*疫苗接种禁忌症大连市新冠肺炎疫情防控总指挥部综合组年9月1日

附件1：开具新冠病*疫苗接种禁忌症诊断证明医院名单

附件2：新冠病*疫苗接种禁忌症认定申请

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

家庭住址（到门牌号）：

联系

单位名称：

禁忌症疾病名称：

申请人需提供的证明材料：

1.既往所患疾病住院病志复印件、出院诊断书（6个月内有效）；2.化验结果（3个月内）；3.检查结果（3个月内）；4.其他证明材料注：所提供的证明材料必须医院出具，如为传染性疾病、精神类疾病等专科疾病，医院开具。申请人（或监护人）承诺：所提供的诊断证明均真实有效，如为伪造，愿承担相关法律责任。